美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）今年 1 月起在六个州试点 WISeR 模型，全称 Wasteful and Inappropriate Service Reduction，直译是“减少浪费和不当服务”。它让私营技术公司用 AI 为传统 Medicare 的一部分服务做预授权审批。Ars Technica 9 月 25 日发表长篇报道，汇总了承包商数据、医生投诉和国会质询，试点的拒批比例和分成机制随之被推到台前。
谁在审，审得怎么样
试点州是新泽西、俄亥俄、俄克拉何马、得克萨斯、亚利桑那和华盛顿，项目期限到 2031 年。纳入审批的大约十来项服务，包括神经刺激、硬膜外类固醇注射、颈椎融合手术、皮肤替代物和尿失禁治疗。
三家承包商表现各不相同。Virtix 截至 3 月 30 日处理了 6096 份申请，批准 2863 份，拒绝 3233 份，拒批率约 53%。它在 6 月因为没守住 72 小时出结果的时限被列入整改计划，8 月 14 日整改结束，公司现在称平均处理时间为 1.18 天。Innovaccer 开局没准备好，一度对所有申请自动放行，报道未能从这家公司得到回应。Zyter 则有数月时间在 Medicare A 部分和 B 部分之间数据对不上，CEO Sundar Subramanian 称现在两部分理赔都已“fully functional”。
时效上的问题最刺眼。报道提到有一份申请挂了 83 天没有结果，至少一台手术因此推迟近两个月。俄亥俄一名医疗从业者在反馈中写道，自己眼看着三位病人因为等不到预授权在床边哭。
分成挂在“省下的钱”上
外界争议最大的是报酬结构。按 CMS 文件，承包商能拿到被拒项目所“避免支出”的 25%。这笔分成和一个质量评分挂钩：85 到 100 分拿全额，60 到 84 分拿 95%，60 分以下拿 90%。评分最低也只扣一成，拒批带来的分成却是直接的。
参议员 Patty Murray 在听证会上追问卫生与公众服务部副部长提名人 Chris Klomp，承包商是否有拒批的经济动机。Klomp 答“My understanding is no”，Murray 随即拿出 CMS 文件，称承包商有动力“deny as many claims as possible”，并表示 CMS 计划把试点扩到肿瘤治疗，她会尽力阻止。众议员 Suzan DelBene 也批评政府在隐藏相关文件。
程序层面同样有疑问。美国政府问责局（GAO）5 月认定，特朗普政府设立这个项目时没有走规定程序。CMS 文件显示，下一步扩展方向包括肿瘤治疗、空中救护转运、磁共振等高级影像、心导管、起搏器与植入式除颤器，以及基因和分子检测。CMS 与 HHS 未在报道截稿前回应置评请求；Virtix 表示理解延误影响病人，但称决定依据的是 CMS“long-established”的覆盖标准，并非公司自定规则。
从商业保险一路搬到传统医保
AI 预授权在美国并不新鲜，过去主要出现在私营的 Medicare Advantage 计划里。2023 年，联合健康等保险公司因使用算法拒批康复护理被起诉，原告称相关工具的判定在申诉中大量被推翻。Ars 报道引用的数据是，Medicare Advantage 的拒批只有约 11.5% 被提出申诉，而申诉里约 80% 会推翻原决定。
两组数字放在一起，能看出预授权拒批的现实效果：绝大多数被拒的病人不会走申诉程序。WISeR 把这套做法从商业保险搬进由政府直接支付的传统 Medicare，六个州的老年患者先试。试点里被拒的 3233 份申请有多少被申诉、推翻了多少，CMS 目前没有公开数据。
参考来源：Ars Technica、CMS 项目文件、CocoLoop、美国政府问责局；核验试点州名单、Virtix 审批与拒批数量、25% 分成比例及质量评分档位。