Sejak Januari tahun ini, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid AS (CMS) menjalankan uji coba model WISeR — singkatan dari Wasteful and Inappropriate Service Reduction — di enam negara bagian. Model ini membiarkan perusahaan teknologi swasta memakai AI untuk menangani proses praotorisasi sebagian layanan Medicare tradisional. Laporan panjang Ars Technica yang terbit 25 September, yang merangkum data kontraktor, keluhan dokter, dan interogasi kongres, membuat tingkat penolakan dan skema bagi hasil dalam uji coba ini kembali disorot publik.
Siapa yang Meninjau, dan Bagaimana Hasilnya
Uji coba berjalan di New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona, dan Washington, hingga 2031. Sekitar selusin layanan masuk cakupan peninjauan, termasuk stimulasi saraf, suntikan steroid epidural, fusi tulang belakang leher, pengganti kulit, dan perawatan inkontinensia urine.
Kinerja tiga kontraktor berbeda-beda. Virtix telah memproses 6.096 permohonan per 30 Maret, menyetujui 2.863 dan menolak 3.233 — tingkat penolakan sekitar 53%. Perusahaan ini sempat dikenai rencana perbaikan pada Juni karena gagal memenuhi tenggat 72 jam, yang berakhir pada 14 Agustus; kini mereka mengklaim rata-rata waktu proses 1,18 hari. Innovaccer belum siap saat baru diluncurkan dan sempat menyetujui otomatis semua permohonan; perusahaan ini tidak merespons permintaan komentar untuk laporan tersebut. Zyter selama berbulan-bulan mengalami data yang tidak sinkron antara klaim Medicare Bagian A dan B, meski CEO-nya, Sundar Subramanian, mengatakan keduanya kini sudah “fully functional” (berfungsi penuh).
Keterlambatan proses jadi keluhan paling menonjol. Laporan itu menyebut satu permohonan yang tak kunjung diputuskan selama 83 hari, membuat sebuah operasi tertunda hampir dua bulan. Seorang tenaga medis di Ohio menulis dalam masukannya bahwa ia menyaksikan tiga pasien menangis di sisi ranjang sambil menunggu praotorisasi.
Bagi Hasil yang Terikat pada Uang yang “Dihemat”
Yang paling menuai kontroversi adalah struktur pembayarannya. Menurut dokumen CMS, kontraktor mendapat 25% dari pengeluaran yang “dihindari” lewat penolakan. Persentase ini disesuaikan dengan skor kualitas: skor 85–100 mendapat bagian penuh, 60–84 mendapat 95%, dan di bawah 60 tetap mendapat 90%. Bahkan skor kualitas terendah pun hanya memangkas sepersepuluh dari pembayaran, sementara penolakan langsung berubah jadi pendapatan.
Dalam sebuah dengar pendapat, Senator Patty Murray mendesak Chris Klomp, calon wakil menteri kesehatan AS, soal apakah kontraktor punya insentif finansial untuk menolak klaim. Klomp menjawab, “My understanding is no” (sepengetahuan saya, tidak). Murray lalu menunjukkan dokumen CMS yang menurutnya membuktikan kontraktor terdorong untuk “deny as many claims as possible” (menolak sebanyak mungkin klaim), dan mengatakan CMS berencana memperluas uji coba ke perawatan kanker — rencana yang akan ia lawan. Anggota Kongres Suzan DelBene juga menuduh pemerintah menyembunyikan dokumen terkait.
Persoalan prosedural pun menumpuk. Kantor Akuntabilitas Pemerintah AS (GAO) pada Mei menyimpulkan bahwa pemerintahan Trump tidak mengikuti prosedur yang seharusnya saat membentuk program ini. Dokumen CMS menunjukkan perluasan berikutnya bisa mencakup perawatan kanker, transportasi ambulans udara, pencitraan lanjutan seperti MRI, kateterisasi jantung, alat pacu jantung dan defibrilator implan, serta tes genetik dan molekuler. CMS maupun HHS tidak merespons permintaan komentar sebelum tenggat laporan. Virtix mengatakan memahami bahwa keterlambatan berdampak pada pasien, tetapi menegaskan keputusannya mengikuti standar cakupan CMS yang “long-established” (sudah lama berlaku), bukan aturan buatan perusahaan sendiri.
Berpindah dari Asuransi Komersial ke Medicare Tradisional
Praotorisasi berbasis AI bukan hal baru di AS — selama ini kebanyakan muncul di paket Medicare Advantage yang dikelola swasta. Pada 2023, UnitedHealth dan perusahaan asuransi lain digugat karena menolak perawatan rehabilitasi lewat algoritma, dengan penggugat berargumen bahwa keputusan alat tersebut banyak dibatalkan saat naik banding. Ars mengutip data yang menunjukkan hanya sekitar 11,5% penolakan Medicare Advantage yang diajukan banding, tetapi sekitar 80% dari banding itu berhasil membatalkan keputusan awal.
Gabungkan kedua angka itu, dan efek nyata dari penolakan praotorisasi pun terlihat: sebagian besar pasien yang ditolak tidak pernah mengajukan banding. WISeR membawa pola yang sama dari asuransi komersial ke Medicare tradisional yang dibiayai langsung oleh pemerintah, dengan menguji cobanya lebih dulu pada pasien lanjut usia di enam negara bagian. CMS belum mempublikasikan data tentang berapa dari 3.233 permohonan yang ditolak dalam uji coba ini yang diajukan banding, atau berapa yang berhasil dibatalkan.
Sumber: Ars Technica, dokumen program CMS, CocoLoop, Kantor Akuntabilitas Pemerintah AS; memverifikasi daftar negara bagian uji coba, jumlah persetujuan dan penolakan Virtix, bagi hasil 25%, dan tingkatan skor kualitas.