Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU. (CMS) comenzaron en enero de este año a probar, en seis estados, el modelo WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction, algo así como "reducción de servicios derrochadores e inadecuados"). El programa permite que empresas tecnológicas privadas usen IA para gestionar la autorización previa de ciertos servicios dentro del Medicare tradicional. Ars Technica publicó el 25 de septiembre un extenso reportaje que reúne datos de las contratistas, quejas de médicos e interpelaciones en el Congreso, poniendo así en primer plano la tasa de rechazos y el mecanismo de reparto de ganancias del piloto.
Quién revisa, y cómo va
Los estados del piloto son Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona y Washington, con vigencia hasta 2031. Cerca de una decena de servicios están sujetos a autorización previa, entre ellos neuroestimulación, inyecciones epidurales de esteroides, fusión de columna cervical, sustitutos de piel y tratamientos para la incontinencia urinaria.
Las tres contratistas muestran resultados muy distintos. Virtix, hasta el 30 de marzo, había procesado 6.096 solicitudes, aprobando 2.863 y rechazando 3.233, una tasa de rechazo de alrededor del 53%. La empresa entró en un plan de corrección en junio por no cumplir el plazo de 72 horas para emitir una decisión; la corrección concluyó el 14 de agosto, y ahora la empresa afirma que su tiempo medio de procesamiento es de 1,18 días. Innovaccer no estaba lista al inicio y llegó a aprobar automáticamente todas las solicitudes; la empresa no respondió a las solicitudes de comentario del reportaje. Zyter, por su parte, tuvo durante meses datos que no coincidían entre la Parte A y la Parte B de Medicare; su CEO, Sundar Subramanian, dice que ambas partes ahora están "fully functional" (plenamente operativas).
El problema más evidente son los retrasos. El reportaje menciona una solicitud que estuvo 83 días sin resolución, lo que retrasó una cirugía casi dos meses. Una profesional sanitaria de Ohio escribió en su testimonio que vio a tres pacientes llorar junto a la cama por no conseguir la autorización previa a tiempo.
El reparto de ganancias depende del "dinero ahorrado"
Lo más polémico es la estructura de pago. Según documentos del CMS, las contratistas reciben el 25% del "gasto evitado" gracias a las solicitudes rechazadas. Ese porcentaje está ligado a una puntuación de calidad: entre 85 y 100 puntos se recibe el pago íntegro; entre 60 y 84 puntos, el 95%; por debajo de 60 puntos, el 90%. Incluso la puntuación más baja solo recorta una décima parte del pago, mientras que rechazar solicitudes genera ingresos directos.
La senadora Patty Murray preguntó en una audiencia al nominado a subsecretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, Chris Klomp, si las contratistas tienen un incentivo económico para rechazar solicitudes. Klomp respondió: "My understanding is no" (según entiendo, no). Murray presentó entonces documentos del CMS según los cuales las contratistas tienen incentivo para "deny as many claims as possible" (rechazar tantas solicitudes como sea posible), y afirmó que el CMS planea ampliar el piloto a tratamientos oncológicos, algo que ella intentará impedir. La representante Suzan DelBene también criticó al gobierno por ocultar documentos relacionados.
También hay dudas de procedimiento. La Oficina de Responsabilidad Gubernamental de EE. UU. (GAO) determinó en mayo que el gobierno de Trump había creado este programa sin seguir el procedimiento reglamentario. Documentos del CMS muestran que las próximas ampliaciones incluirían tratamientos oncológicos, traslados médicos aéreos de emergencia, imágenes avanzadas como resonancias magnéticas, cateterismo cardíaco, marcapasos y desfibriladores implantables, además de pruebas genéticas y moleculares. El CMS y el HHS no respondieron a las solicitudes de comentario antes del cierre del reportaje; Virtix dijo comprender el impacto de los retrasos en los pacientes, pero aseguró que sus decisiones se basan en criterios de cobertura "long-established" (ya consolidados) del CMS, no en reglas propias de la empresa.
Del seguro comercial al Medicare tradicional
La autorización previa mediante IA no es nueva en EE. UU.; hasta ahora aparecía sobre todo en los planes privados Medicare Advantage. En 2023, UnitedHealth y otras aseguradoras fueron demandadas por usar algoritmos para rechazar cuidados de rehabilitación; los demandantes alegaron que las decisiones de esas herramientas eran revocadas en gran medida al apelarlas. Las cifras citadas por Ars Technica muestran que en Medicare Advantage solo cerca del 11,5% de los rechazos se apela, pero de esos, alrededor del 80% termina revocado.
Al poner ambas cifras juntas, se aprecia el efecto real de los rechazos de autorización previa: la gran mayoría de los pacientes rechazados no apela. WISeR traslada esta práctica del seguro comercial al Medicare tradicional, financiado directamente por el gobierno, probándola primero con pacientes mayores en seis estados. De las 3.233 solicitudes rechazadas en el piloto, cuántas fueron apeladas y cuántas revocadas es algo que el CMS todavía no ha hecho público.
Fuentes: Ars Technica, documentos del programa del CMS, CocoLoop, Oficina de Responsabilidad Gubernamental de EE. UU.; se verificaron la lista de estados del piloto, el número de aprobaciones y rechazos de Virtix, el porcentaje de reparto del 25% y los tramos de puntuación de calidad.