美國聯邦醫療保險暨醫療補助服務中心（CMS）今年1月起在6個州試辦「WISeR」模式，全稱Wasteful and Inappropriate Service Reduction，意為「減少浪費與不當服務」。做法是讓民間科技公司用AI替傳統Medicare的部分服務做事前審核。Ars Technica於9月25日刊出的長篇報導，彙整了承包商數據、醫師申訴與國會質詢，讓試辦計畫的拒絕比例與分潤機制浮上檯面。
誰在審、審得如何
試辦州包括紐澤西、俄亥俄、奧克拉荷馬、德州、亞利桑那與華盛頓州，計畫期限到2031年。納入審核的服務約十來項，包括神經刺激治療、硬脊膜外類固醇注射、頸椎融合手術、皮膚替代物與尿失禁治療等。
三家承包商的表現不太一樣。Virtix截至3月30日已處理6096件申請，核准2863件、拒絕3233件，拒絕率約53%。6月因未能守住72小時內出結果的時限，被列入改善計畫，8月14日改善結束後，公司表示目前平均處理時間為1.18天。Innovaccer開局時準備不足，一度對所有申請自動放行，報導未能取得該公司回應。Zyter則有數月時間Medicare A部分與B部分的資料對不起來，執行長Sundar Subramanian表示目前兩部分理賠都已「fully functional（完全正常運作）」。
時效問題最受詬病。報導提到有一件申請卡了83天沒有結果，導致一台手術因此延後將近兩個月。俄亥俄一名醫療人員在意見回饋裡寫道，自己眼睜睜看著三位病患因等不到事前審核結果，在病床邊哭泣。
分潤綁在「省下的錢」上
外界爭議最大的是報酬結構。依CMS文件，承包商能拿到拒絕案件所「避免支出」的25%。這筆分潤和品質評分掛鉤：85到100分拿全額、60到84分拿95%、60分以下仍有90%。品質分數就算墊底，扣的也只有一成，但拒絕案件卻能直接換成分潤。
在聽證會上，參議員Patty Murray追問衛生與公眾服務部副部長提名人Chris Klomp，承包商是否有拒絕申請的經濟誘因。Klomp回答「My understanding is no（我的理解是沒有）」，Murray隨即拿出CMS文件，指承包商其實有誘因「deny as many claims as possible（盡可能拒絕更多申請）」，並表示CMS計畫把試辦擴大到癌症治療，她會設法阻止。眾議員Suzan DelBene也另外批評政府隱匿相關文件。
程序面同樣有疑義。美國政府問責署（GAO）5月認定，川普政府設立這項計畫時並未走完規定程序。CMS文件顯示，下一步擴大方向包括癌症治療、空中救護後送、核磁共振等進階影像檢查、心導管手術、心律調節器與植入式去顫器，以及基因與分子檢測。CMS與HHS在報導截稿前都沒有回應置評請求；Virtix表示理解延誤會影響病患，但強調決策依據是CMS「long-established（行之有年）」的給付標準，並非公司自訂規則。
從商業保險搬到傳統醫保
AI事前審核在美國並不是新鮮事，過去主要出現在民營的Medicare Advantage方案裡。2023年，聯合健康（UnitedHealth）等保險公司曾因用演算法拒絕康復照護遭到起訴，原告主張相關工具的判定在申訴中大量被推翻。Ars報導引用的數據顯示，Medicare Advantage的拒絕案件中，只有約11.5%會被提出申訴，但申訴案裡約80%會推翻原決定。
把這兩個數字放在一起看，就能看出事前審核拒絕案的實際效果：絕大多數被拒絕的病患根本不會走申訴程序。WISeR把這套做法從商業保險搬進由政府直接買單的傳統Medicare，先拿6州的高齡病患試水溫。試辦計畫裡被拒絕的3233件申請，有多少走了申訴、又有多少被推翻，CMS目前並未公開數據。
參考來源：Ars Technica、CMS計畫文件、CocoLoop、美國政府問責署；已核實試辦州名單、Virtix核准與拒絕件數、25%分潤比例及品質評分級距。