Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid Hoa Kỳ (CMS) từ tháng 1 năm nay đã thí điểm mô hình WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction – giảm dịch vụ lãng phí và không phù hợp) tại sáu bang. Mô hình này cho phép các công ty công nghệ tư nhân dùng AI để xét duyệt trước (prior authorization) một số dịch vụ trong Medicare truyền thống. Ars Technica ngày 25 tháng 9 đăng bài điều tra dài, tổng hợp dữ liệu từ các nhà thầu, khiếu nại của bác sĩ và các buổi chất vấn tại Quốc hội, đưa tỷ lệ từ chối và cơ chế ăn chia hoa hồng của chương trình thí điểm ra ánh sáng.
Ai đang xét duyệt, và kết quả ra sao
Sáu bang tham gia thí điểm gồm New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona và Washington, chương trình kéo dài đến năm 2031. Khoảng mười loại dịch vụ được đưa vào diện xét duyệt trước, bao gồm kích thích thần kinh, tiêm steroid ngoài màng cứng, phẫu thuật hợp nhất đốt sống cổ, vật liệu thay thế da và điều trị tiểu không tự chủ.
Ba nhà thầu có kết quả rất khác nhau. Virtix tính đến ngày 30 tháng 3 đã xử lý 6.096 hồ sơ, phê duyệt 2.863, từ chối 3.233, tỷ lệ từ chối khoảng 53%. Công ty này bị đưa vào diện chấn chỉnh hồi tháng 6 vì không đảm bảo thời hạn ra kết quả trong 72 giờ, đợt chấn chỉnh kết thúc ngày 14 tháng 8, và hiện công ty cho biết thời gian xử lý trung bình là 1,18 ngày. Innovaccer khởi động không kịp chuẩn bị, có giai đoạn tự động thông qua mọi hồ sơ, và không phản hồi yêu cầu bình luận của báo. Zyter thì trong nhiều tháng dữ liệu giữa Medicare Phần A và Phần B không khớp nhau, CEO Sundar Subramanian nói hiện cả hai phần đã "hoạt động đầy đủ" (fully functional).
Vấn đề thời gian xử lý là điều gây chú ý nhất. Bài báo nêu một hồ sơ bị treo 83 ngày không có kết quả, khiến ít nhất một ca phẫu thuật bị hoãn gần hai tháng. Một nhân viên y tế ở Ohio viết trong phản hồi rằng bản thân đã chứng kiến ba bệnh nhân khóc bên giường bệnh vì chờ mãi không được duyệt trước.
Hoa hồng gắn với "số tiền tiết kiệm được"
Điều gây tranh cãi nhất là cơ cấu trả thù lao. Theo tài liệu của CMS, nhà thầu được hưởng 25% khoản "chi phí tránh được" từ các hồ sơ bị từ chối. Khoản hoa hồng này gắn với điểm chất lượng: đạt 85-100 điểm được hưởng toàn bộ, 60-84 điểm được hưởng 95%, dưới 60 điểm được hưởng 90%. Điểm thấp nhất chỉ bị trừ một phần mười, trong khi từ chối hồ sơ lại mang lại hoa hồng trực tiếp.
Thượng nghị sĩ Patty Murray tại phiên điều trần đã chất vấn ứng viên Thứ trưởng Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Chris Klomp về việc liệu các nhà thầu có động cơ tài chính để từ chối hồ sơ hay không. Klomp trả lời "My understanding is no" (theo tôi hiểu là không), Murray ngay sau đó đưa ra tài liệu của CMS, cho rằng nhà thầu có động cơ "deny as many claims as possible" (từ chối càng nhiều hồ sơ càng tốt), đồng thời cho biết CMS có kế hoạch mở rộng thí điểm sang điều trị ung thư và bà sẽ tìm cách ngăn chặn. Hạ nghị sĩ Suzan DelBene cũng chỉ trích chính quyền vì che giấu tài liệu liên quan.
Về mặt thủ tục cũng có vấn đề. Văn phòng Trách nhiệm giải trình Chính phủ Hoa Kỳ (GAO) hồi tháng 5 kết luận chính quyền Trump đã thiết lập chương trình này mà không tuân theo quy trình quy định. Tài liệu của CMS cho thấy hướng mở rộng tiếp theo bao gồm điều trị ung thư, vận chuyển cấp cứu bằng đường không, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cao cấp như MRI, đặt ống thông tim, máy tạo nhịp tim và máy khử rung tim cấy ghép, cùng xét nghiệm gen và phân tử. CMS và Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh (HHS) chưa phản hồi yêu cầu bình luận trước khi bài báo lên khuôn; Virtix cho biết hiểu được ảnh hưởng của việc chậm trễ đối với bệnh nhân, nhưng khẳng định các quyết định dựa trên tiêu chuẩn chi trả "đã được thiết lập từ lâu" (long-established) của CMS, không phải quy tắc tự đặt ra của công ty.
Từ bảo hiểm thương mại chuyển sang Medicare truyền thống
Xét duyệt trước bằng AI không phải điều mới ở Mỹ, trước đây chủ yếu xuất hiện trong các gói Medicare Advantage của bảo hiểm tư nhân. Năm 2023, UnitedHealth và các công ty bảo hiểm khác bị kiện vì dùng thuật toán từ chối chăm sóc phục hồi chức năng, nguyên đơn cho rằng phán quyết của các công cụ này bị lật ngược rất nhiều khi khiếu nại. Số liệu Ars Technica dẫn ra cho thấy chỉ khoảng 11,5% hồ sơ bị từ chối trong Medicare Advantage được khiếu nại, nhưng trong số đó khoảng 80% bị lật ngược quyết định ban đầu.
Đặt hai con số cạnh nhau, có thể thấy hiệu quả thực tế của việc từ chối xét duyệt trước: đại đa số bệnh nhân bị từ chối sẽ không khiếu nại. WISeR đưa cách làm này từ bảo hiểm thương mại sang Medicare truyền thống do chính phủ chi trả trực tiếp, thí điểm trước trên bệnh nhân cao tuổi ở sáu bang. Trong số 3.233 hồ sơ bị từ chối của chương trình thí điểm, có bao nhiêu hồ sơ được khiếu nại và bao nhiêu bị lật ngược, CMS hiện chưa công bố số liệu.
Nguồn tham khảo: Ars Technica, tài liệu chương trình của CMS, CocoLoop, Văn phòng Trách nhiệm giải trình Chính phủ Hoa Kỳ; đã kiểm chứng danh sách bang thí điểm, số hồ sơ Virtix xét duyệt và từ chối, tỷ lệ hoa hồng 25% và các bậc điểm chất lượng.