Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid dos EUA (CMS) começaram em janeiro deste ano a testar, em seis estados, o modelo WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction, algo como "redução de serviços desperdiçados e inadequados"). O programa permite que empresas de tecnologia privadas usem IA para conduzir a autorização prévia de determinados serviços dentro do Medicare tradicional. A Ars Technica publicou em 25 de setembro uma reportagem extensa que reúne dados das contratadas, queixas de médicos e depoimentos no Congresso, trazendo à tona a taxa de negativas e o mecanismo de remuneração do piloto.
Quem analisa, e como está indo
Os estados do piloto são Nova Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona e Washington, com prazo até 2031. Cerca de uma dezena de serviços entram na exigência de autorização prévia, incluindo neuroestimulação, injeções epidurais de esteroides, fusão da coluna cervical, substitutos de pele e tratamentos para incontinência urinária.
As três contratadas tiveram desempenhos bem diferentes. A Virtix, até 30 de março, processou 6.096 pedidos, aprovando 2.863 e negando 3.233 — uma taxa de negativa de cerca de 53%. A empresa entrou em plano de correção em junho por não cumprir o prazo de 72 horas para dar uma resposta; a correção terminou em 14 de agosto, e a empresa afirma hoje que o tempo médio de processamento é de 1,18 dia. A Innovaccer não estava pronta no início e chegou a aprovar automaticamente todos os pedidos; a empresa não respondeu aos pedidos de comentário da reportagem. Já a Zyter teve, por meses, dados incompatíveis entre a Parte A e a Parte B do Medicare; o CEO Sundar Subramanian diz que as duas partes agora estão "fully functional" (totalmente operacionais).
O problema mais evidente é o tempo de resposta. A reportagem cita um pedido que ficou 83 dias sem resposta, atrasando uma cirurgia em quase dois meses. Uma profissional de saúde de Ohio escreveu, em um depoimento, que viu três pacientes chorarem à beira do leito por não conseguirem a autorização prévia.
A remuneração depende do "dinheiro economizado"
O ponto mais controverso é a estrutura de pagamento. Segundo documentos do CMS, as contratadas recebem 25% do valor de "gastos evitados" com os pedidos negados. Esse percentual está atrelado a uma pontuação de qualidade: entre 85 e 100 pontos, a empresa recebe o valor integral; entre 60 e 84 pontos, recebe 95%; abaixo de 60 pontos, recebe 90%. Mesmo a pontuação mais baixa reduz apenas um décimo do pagamento, enquanto negar pedidos gera remuneração direta.
A senadora Patty Murray questionou, em audiência, o indicado a vice-secretário do Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Chris Klomp, sobre se as contratadas têm incentivo financeiro para negar pedidos. Klomp respondeu: "My understanding is no" (pelo que entendo, não). Murray então apresentou documentos do CMS segundo os quais as contratadas têm incentivo para "deny as many claims as possible" (negar o máximo de pedidos possível), e afirmou que o CMS planeja expandir o piloto para tratamentos oncológicos — algo que ela pretende tentar impedir. A deputada Suzan DelBene também criticou o governo por ocultar documentos relacionados.
Também há questionamentos processuais. O Government Accountability Office (GAO) dos EUA concluiu em maio que o governo Trump criou o programa sem seguir o procedimento exigido. Documentos do CMS mostram que as próximas expansões previstas incluem tratamentos oncológicos, transporte aéreo de emergência, exames de imagem avançados como ressonância magnética, cateterismo cardíaco, marcapassos e desfibriladores implantáveis, além de testes genéticos e moleculares. O CMS e o HHS não responderam aos pedidos de comentário até o fechamento da reportagem; a Virtix disse compreender o impacto dos atrasos sobre os pacientes, mas afirmou que as decisões seguem critérios de cobertura "long-established" (já consolidados) do CMS, e não regras próprias da empresa.
Do seguro privado ao Medicare tradicional
A autorização prévia por IA não é novidade nos EUA — até agora, aparecia principalmente nos planos privados Medicare Advantage. Em 2023, a UnitedHealth e outras seguradoras foram processadas por usar algoritmos para negar cuidados de reabilitação; os autores da ação alegaram que as decisões dessas ferramentas eram revertidas em grande número quando contestadas. Os números citados pela Ars Technica mostram que, no Medicare Advantage, apenas cerca de 11,5% das negativas são contestadas, mas, entre essas, cerca de 80% acabam revertidas.
Colocando os dois números lado a lado, dá para ver o efeito real das negativas de autorização prévia: a grande maioria dos pacientes negados não recorre. O WISeR transporta essa prática do seguro privado para o Medicare tradicional, pago diretamente pelo governo, testando-a primeiro em pacientes idosos de seis estados. Quantos dos 3.233 pedidos negados no piloto foram contestados e quantos foram revertidos, o CMS ainda não divulgou.
Fontes: Ars Technica, documentos do programa do CMS, CocoLoop, Government Accountability Office dos EUA; verificados a lista de estados do piloto, o número de aprovações e negativas da Virtix, o percentual de 25% de remuneração e as faixas de pontuação de qualidade.