Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) des États-Unis testent depuis janvier, dans six États, le modèle WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction, soit « réduction des services inutiles et inappropriés »). Il permet à des entreprises technologiques privées d'utiliser l'IA pour gérer l'autorisation préalable de certains actes au sein du Medicare classique. Ars Technica a publié le 25 septembre une longue enquête compilant les données des prestataires, les plaintes de médecins et des auditions au Congrès, mettant ainsi en lumière le taux de refus et le mécanisme de rémunération du programme pilote.
Qui évalue, et avec quels résultats
Les États pilotes sont le New Jersey, l'Ohio, l'Oklahoma, le Texas, l'Arizona et l'État de Washington, pour un programme courant jusqu'en 2031. Une dizaine d'actes sont soumis à l'autorisation préalable, dont la neurostimulation, les injections épidurales de stéroïdes, la fusion cervicale, les substituts cutanés et les traitements de l'incontinence urinaire.
Les trois prestataires affichent des résultats très différents. Virtix, au 30 mars, avait traité 6 096 demandes, en approuvant 2 863 et en refusant 3 233, soit un taux de refus d'environ 53 %. L'entreprise a été placée sous plan correctif en juin pour non-respect du délai de 72 heures pour rendre une décision ; ce plan s'est achevé le 14 août, et l'entreprise annonce désormais un délai de traitement moyen de 1,18 jour. Innovaccer n'était pas prête au démarrage et a approuvé automatiquement toutes les demandes pendant un temps ; l'entreprise n'a pas répondu aux sollicitations de l'enquête. Chez Zyter, les données des Parties A et B de Medicare ne concordaient pas pendant plusieurs mois ; son PDG, Sundar Subramanian, affirme que les deux volets sont désormais « fully functional » (pleinement opérationnels).
Les délais posent le problème le plus visible. L'enquête cite une demande restée 83 jours sans réponse, retardant une opération de près de deux mois. Une soignante de l'Ohio a écrit dans un témoignage avoir vu trois patients pleurer au chevet de leur lit faute d'autorisation préalable.
La rémunération indexée sur « l'argent économisé »
Le point le plus contesté reste la structure de rémunération. Selon des documents du CMS, les prestataires touchent 25 % des « dépenses évitées » grâce aux demandes refusées. Ce pourcentage est lié à un score de qualité : entre 85 et 100 points, la rémunération est versée en totalité ; entre 60 et 84 points, à hauteur de 95 % ; en dessous de 60 points, à hauteur de 90 %. Même le score le plus bas ne réduit la rémunération que d'un dixième, alors que chaque refus génère un gain direct.
La sénatrice Patty Murray a demandé, lors d'une audition, à Chris Klomp, candidat au poste de secrétaire adjoint à la Santé et aux Services sociaux, si les prestataires avaient un intérêt financier à refuser des demandes. Klomp a répondu : « My understanding is no » (à ma connaissance, non). Murray a alors brandi des documents du CMS selon lesquels les prestataires étaient incités à « deny as many claims as possible » (refuser le plus de demandes possible), ajoutant que le CMS prévoyait d'étendre le programme aux traitements oncologiques — ce qu'elle compte tenter d'empêcher. La représentante Suzan DelBene a elle aussi critiqué l'administration pour avoir dissimulé des documents connexes.
Des doutes existent aussi sur le plan de la procédure. Le Government Accountability Office (GAO) américain a estimé en mai que l'administration Trump avait mis en place ce programme sans suivre la procédure requise. Des documents du CMS montrent que les prochaines extensions viseraient les traitements oncologiques, le transport médical d'urgence par voie aérienne, l'imagerie avancée comme l'IRM, le cathétérisme cardiaque, les stimulateurs et défibrillateurs cardiaques implantables, ainsi que les tests génétiques et moléculaires. Le CMS et le département de la Santé et des Services sociaux (HHS) n'ont pas répondu aux demandes de commentaire avant la publication de l'enquête ; Virtix a déclaré comprendre l'impact des retards sur les patients, tout en affirmant que ses décisions reposent sur des critères de couverture « long-established » (établis de longue date) du CMS, et non sur des règles propres à l'entreprise.
De l'assurance privée au Medicare classique
L'autorisation préalable par IA n'est pas une nouveauté aux États-Unis : elle concernait jusqu'ici surtout les contrats privés Medicare Advantage. En 2023, UnitedHealth et d'autres assureurs avaient été poursuivis pour avoir utilisé des algorithmes refusant des soins de rééducation, les plaignants estimant que les décisions de ces outils étaient massivement annulées en appel. Les chiffres cités par Ars Technica montrent que, dans Medicare Advantage, seuls environ 11,5 % des refus font l'objet d'un recours, mais parmi eux, environ 80 % sont annulés.
En rapprochant ces deux chiffres, on mesure l'effet réel des refus d'autorisation préalable : la grande majorité des patients refusés ne font pas appel. WISeR transpose cette pratique de l'assurance privée vers le Medicare classique, financé directement par l'État, en la testant d'abord sur des patients âgés dans six États. Sur les 3 233 demandes refusées dans le cadre du programme pilote, le nombre de recours et d'annulations n'a pour l'instant pas été rendu public par le CMS.
Sources : Ars Technica, documents du programme du CMS, CocoLoop, Government Accountability Office des États-Unis ; vérifiés : la liste des États pilotes, le nombre de demandes approuvées et refusées par Virtix, le taux de rémunération de 25 % et les paliers de score de qualité.