Die US-Behörde für Medicare und Medicaid (CMS) testet seit Januar dieses Jahres in sechs Bundesstaaten das Modell WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction, zu Deutsch etwa „Reduzierung verschwenderischer und unangemessener Leistungen"). Dabei lassen private Technologieunternehmen mittels KI die Vorabgenehmigung (Prior Authorization) für bestimmte Leistungen im klassischen Medicare-Programm durchführen. Ars Technica veröffentlichte am 25. September eine ausführliche Recherche, die Daten der Auftragnehmer, Beschwerden von Ärzten und Anhörungen im Kongress zusammenträgt und damit die Ablehnungsquote und das Vergütungsmodell des Pilotprogramms offenlegt.
Wer prüft, und wie läuft es
Die Pilotstaaten sind New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona und Washington, das Programm läuft bis 2031. Rund ein Dutzend Leistungen fallen unter die Vorabgenehmigungspflicht, darunter Neurostimulation, epidurale Steroidinjektionen, Fusion der Halswirbelsäule, Hautersatzmaterialien und Behandlungen bei Harninkontinenz.
Die drei Auftragnehmer schneiden sehr unterschiedlich ab. Virtix hat bis zum 30. März 6.096 Anträge bearbeitet, 2.863 genehmigt und 3.233 abgelehnt – eine Ablehnungsquote von rund 53 Prozent. Im Juni wurde das Unternehmen wegen Nichteinhaltung der 72-Stunden-Frist unter Aufsicht gestellt, die Nachbesserung endete am 14. August, seither gibt das Unternehmen eine durchschnittliche Bearbeitungszeit von 1,18 Tagen an. Innovaccer war zu Beginn nicht vorbereitet und genehmigte zeitweise sämtliche Anträge automatisch; auf Anfragen des Berichts reagierte das Unternehmen nicht. Bei Zyter stimmten monatelang die Daten zwischen Medicare Teil A und Teil B nicht überein, CEO Sundar Subramanian erklärt, beide Bereiche seien inzwischen „fully functional".
Am gravierendsten sind die Verzögerungen. Der Bericht nennt einen Antrag, der 83 Tage ohne Entscheidung blieb, wodurch sich eine Operation um fast zwei Monate verzögerte. Eine Pflegekraft aus Ohio schrieb in ihrer Rückmeldung, sie habe miterlebt, wie drei Patienten am Krankenbett weinten, weil die Vorabgenehmigung ausblieb.
Die Vergütung hängt am „eingesparten Geld"
Am umstrittensten ist die Vergütungsstruktur. Laut CMS-Dokumenten erhalten die Auftragnehmer 25 Prozent der durch abgelehnte Anträge „vermiedenen Ausgaben". Diese Vergütung ist an eine Qualitätsbewertung gekoppelt: Bei 85 bis 100 Punkten gibt es den vollen Betrag, bei 60 bis 84 Punkten 95 Prozent, unter 60 Punkten 90 Prozent. Selbst die niedrigste Bewertung kostet nur ein Zehntel, während Ablehnungen unmittelbar zu Vergütung führen.
Senatorin Patty Murray fragte bei einer Anhörung den designierten stellvertretenden Minister des Gesundheitsministeriums, Chris Klomp, ob die Auftragnehmer einen finanziellen Anreiz zur Ablehnung hätten. Klomp antwortete: „My understanding is no." Murray legte daraufhin CMS-Dokumente vor, wonach die Auftragnehmer den Anreiz hätten, „deny as many claims as possible" (so viele Anträge wie möglich abzulehnen), und erklärte, CMS plane, das Pilotprogramm auf die Krebsbehandlung auszuweiten – dem wolle sie sich entgegenstellen. Auch die Abgeordnete Suzan DelBene warf der Regierung vor, entsprechende Dokumente zurückzuhalten.
Auch verfahrensrechtlich gibt es Zweifel. Der US-Rechnungshof (GAO) stellte im Mai fest, dass die Trump-Regierung das Programm ohne das vorgeschriebene Verfahren eingerichtet hatte. CMS-Dokumente zeigen, dass als Nächstes unter anderem Krebsbehandlungen, Luftrettungstransporte, hochwertige Bildgebung wie MRT, Herzkatheter, Herzschrittmacher und implantierbare Defibrillatoren sowie Gen- und Molekulartests einbezogen werden sollen. CMS und das Gesundheitsministerium (HHS) reagierten bis Redaktionsschluss nicht auf Anfragen; Virtix erklärte, man verstehe die Auswirkungen der Verzögerungen auf Patienten, betonte aber, die Entscheidungen beruhten auf „long-established" CMS-Deckungsstandards und nicht auf eigenen Regeln des Unternehmens.
Vom privaten Krankenversicherungsmarkt in die klassische Medicare übertragen
KI-gestützte Vorabgenehmigungen sind in den USA nichts Neues, bislang kamen sie vor allem bei privaten Medicare-Advantage-Plänen zum Einsatz. 2023 wurden UnitedHealth und andere Versicherer verklagt, weil sie mit Algorithmen Reha-Leistungen ablehnten; die Kläger argumentierten, die Entscheidungen der Systeme seien in Widerspruchsverfahren in großem Umfang aufgehoben worden. Die von Ars Technica zitierten Zahlen zeigen: Bei Medicare Advantage wird nur etwa 11,5 Prozent der Ablehnungen überhaupt angefochten, davon werden aber rund 80 Prozent revidiert.
Zusammen zeigen die beiden Zahlen die tatsächliche Wirkung von Vorabablehnungen: Die überwiegende Mehrheit der abgelehnten Patienten legt keinen Widerspruch ein. WISeR überträgt dieses Vorgehen vom privaten Versicherungsmarkt in die direkt vom Staat finanzierte klassische Medicare – zunächst als Test an älteren Patienten in sechs Bundesstaaten. Wie viele der 3.233 abgelehnten Anträge im Pilotprogramm angefochten und wie viele davon revidiert wurden, hat CMS bislang nicht veröffentlicht.
Quellen: Ars Technica, CMS-Programmdokumente, CocoLoop, US-Rechnungshof (GAO); geprüft wurden die Liste der Pilotstaaten, die Zahl der von Virtix genehmigten und abgelehnten Anträge, der 25-Prozent-Vergütungssatz sowie die Qualitätsbewertungsstufen.