Cohere Health pada 28 April memperkenalkan Cohere Surface, produk agen AI untuk perusahaan asuransi kesehatan di Amerika Serikat. Fokusnya adalah menemukan klaim yang dibayar berlebih, dibayar kurang, atau menunjukkan pola penagihan yang mencurigakan. Topiknya terdengar teknis, tetapi overpayment pada asuransi kesehatan komersial AS bernilai puluhan miliar dolar per tahun.
Mengapa model lama sulit bergerak
Selama ini health plan mengandalkan vendor data mining untuk menjalankan aturan terhadap puluhan juta klaim setiap bulan. Vendor seperti Cotiviti dan Optum kerap bekerja dengan model contingency-based: mereka mengambil bagian dari uang yang berhasil dipulihkan. Model itu masuk akal secara bisnis, tetapi membuat pelanggan sulit melihat aturan apa yang aktif, mengapa klaim tertentu ditandai, dan berapa lama perubahan aturan bisa dilakukan.
Jika perusahaan asuransi ingin menambahkan aturan sendiri, prosesnya biasanya melewati tiket IT, antrean prioritas, dan pengujian. Siklusnya dapat memakan waktu rata-rata tiga hingga enam bulan. Pada saat aturan aktif, jaringan provider atau pola klaim bisa sudah berubah. SVP Cohere Health Lalithya Yerramilli menggambarkan masalahnya sebagai ketergantungan yang terlalu lama pada layanan tidak transparan sehingga penyebab overpayment sulit dibaca.
Apa yang dibawa Cohere Surface
Bagian pertama adalah penyatuan data. Cohere Surface tidak hanya membaca data terstruktur seperti field klaim dan kode, tetapi juga menghubungkan kontrak, manfaat, kebijakan internal, dan dokumentasi klinis ke satu data fabric. Pemeriksaan overpayment yang dulu harus membandingkan klaim, PDF kontrak, dan dokumen kebijakan secara terpisah dapat dianalisis dalam satu konteks.
Bagian kedua adalah mengembalikan pengembangan aturan ke tim bisnis. Analis payment integrity dapat membuat aturan di UI, melihat penilaian agen, lalu menyesuaikan logika tanpa selalu menunggu IT. Cohere membandingkan siklus aturan lama selama tiga hingga enam bulan dengan perubahan yang dapat dilakukan dalam hitungan jam. Kasus yang masih membutuhkan keputusan manusia tetap diteruskan untuk review.
Perusahaan menyebut ROI 9 kali untuk solusi enterprise yang lebih luas, bukan untuk Surface saja. Cohere juga menampilkan kepuasan provider 94%. Angka itu penting karena program payment integrity tradisional sering memicu keluhan dokter akibat penolakan klaim berulang, yang akhirnya menjadi beban lain bagi perusahaan asuransi.
Pergeseran dalam AI kesehatan
Dalam dua tahun terakhir, AI kesehatan bergerak dari aplikasi chat menuju aplikasi operasional. Payment integrity klaim, prior authorization, dan manajemen jaringan memiliki satu kesamaan: hasilnya langsung terkait dengan dolar, baik berupa pemulihan dana, penghematan, maupun waktu proses. Itu membuat ROI lebih mudah dihitung dan anggaran lebih mudah disetujui.
Cohere Surface berada di sisi keuangan perusahaan asuransi, bukan di alur kerja dokter. Tantangannya adalah apakah Cohere Health dapat merebut ruang di pasar yang sudah lama dikuasai Cotiviti dan Optum. Daftar pelanggan payment integrity pada kuartal berikutnya akan menjadi ukuran yang lebih konkret.
Sumber: CocoLoop, Cohere Health Brings Transparency to Health Plan Data Mining with Adaptive Claims Intelligence (PR Newswire); Cohere Surface Brings Transparency to Claims Data Mining (Cohere Health News); Cohere Health Launches Agentic AI Claims Tool to Overhaul Health Plan Data Mining (TipRanks)