Ngày 28/4, Cohere Health công bố Cohere Surface, một sản phẩm tác nhân AI dành cho các hãng bảo hiểm y tế tại Mỹ. Công cụ này được thiết kế để phát hiện các khoản chi trả thừa, chi trả thiếu và những mẫu yêu cầu bồi hoàn đáng ngờ. Đây không phải mảng hào nhoáng, nhưng trong bảo hiểm y tế thương mại của Mỹ, overpayment mỗi năm được ước tính ở mức hàng chục tỷ USD.
Vì sao cách làm cũ kém hiệu quả
Các health plan thường thuê nhà cung cấp data mining chạy quy tắc trên hàng chục triệu yêu cầu bồi hoàn mỗi tháng. Những công ty như Cotiviti hay Optum hay dùng mô hình contingency-based: thu hồi được bao nhiêu thì lấy một phần. Mô hình này dễ hiểu về mặt kinh tế, nhưng khiến khách hàng khó biết quy tắc nào đã kích hoạt, vì sao một yêu cầu bị đánh dấu và thay đổi một quy tắc mất bao lâu.
Khi hãng bảo hiểm muốn tự thêm quy tắc, họ thường phải mở ticket IT, chờ xếp ưu tiên và kiểm thử. Chu kỳ trung bình có thể kéo dài ba đến sáu tháng. Đến lúc quy tắc được đưa vào vận hành, mạng lưới provider hoặc mẫu yêu cầu bồi hoàn có thể đã thay đổi. SVP của Cohere Health, Lalithya Yerramilli, nói vấn đề nằm ở việc health plan phụ thuộc quá lâu vào các dịch vụ thiếu minh bạch, làm giảm khả năng hiểu nguyên nhân gây overpayment.
Cohere Surface thay đổi gì
Phần đầu tiên là hợp nhất nền dữ liệu. Cohere Surface không chỉ đọc dữ liệu có cấu trúc như trường claim và mã thanh toán, mà còn kết nối hợp đồng, quyền lợi bảo hiểm, chính sách nội bộ và tài liệu lâm sàng vào cùng một data fabric. Một cuộc rà soát overpayment trước đây phải mở riêng claim, PDF hợp đồng và tài liệu chính sách nay có thể được đối chiếu trong cùng một ngữ cảnh.
Phần thứ hai là trao lại quyền phát triển quy tắc cho đội nghiệp vụ. Nhà phân tích payment integrity có thể tạo quy tắc trong giao diện, xem tác nhân đưa ra nhận định, rồi chỉnh logic mà không phải chờ IT cho mọi thay đổi. Cohere nói chu kỳ ba đến sáu tháng của quy tắc mới có thể rút xuống còn vài giờ. Những trường hợp cần phán đoán của con người vẫn được chuyển sang review.
Công ty đưa ra con số ROI 9 lần cho giải pháp doanh nghiệp tổng thể, không phải riêng Surface. Cohere cũng nêu mức hài lòng provider 94%. Đây là chỉ số đáng chú ý vì các chương trình payment integrity truyền thống thường khiến bác sĩ bức xúc khi bị từ chối thanh toán lặp đi lặp lại, tạo thêm chi phí quan hệ cho hãng bảo hiểm.
AI y tế chuyển sang lớp vận hành
Trong hai năm qua, AI y tế đã dịch chuyển từ ứng dụng chat sang các hệ thống vận hành gắn trực tiếp với quy trình kinh doanh. Payment integrity, prior authorization và quản lý mạng lưới đều có điểm chung: kết quả có thể quy đổi thành số tiền thu hồi, chi phí tiết kiệm hoặc thời gian xử lý. Vì vậy ROI rõ hơn và ngân sách dễ được duyệt hơn.
Cohere Surface không nhắm vào việc thay thế bác sĩ, mà nằm ở phía tài chính của hãng bảo hiểm. Câu hỏi còn lại là Cohere Health có thể giành bao nhiêu thị phần trong thị trường vốn do Cotiviti và Optum nắm giữ. Danh sách khách hàng payment integrity trong quý tới sẽ là thước đo cụ thể hơn cho cách tiếp cận tác nhân AI này.
Nguồn: CocoLoop, Cohere Health Brings Transparency to Health Plan Data Mining with Adaptive Claims Intelligence (PR Newswire); Cohere Surface Brings Transparency to Claims Data Mining (Cohere Health News); Cohere Health Launches Agentic AI Claims Tool to Overhaul Health Plan Data Mining (TipRanks)